因疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)解决了不同类型、不同诊断、不同治疗方式患者产生的医疗活动可比性难题,所以在医院运行监控、医疗质量管理、医院绩效评价等方面得到了良好的应用,并且近几年在我国发展迅速。但同时DRGs应用于医院管理过程中也存在一些问题甚至是不可忽视的缺陷，表现为以下几方面：
1 DRGs原理所致的问题
1.1 不能完全反映疾病诊治难度
众所周知,DRGs是以不同分组内大量病例的医疗资源消耗平均水平作为衡量疾病诊治难易权重的标准,将错综复杂的医学诊疗行为计量化、可比化,其合理性和有效性得到了广泛认证。但自其诞生之日起,就有专家指出,医疗费用并不能完全反映疾病诊治难度。比如在某些特定条件下,医疗器材、特殊药品价格过高,而疾病本身诊治难度不高,会导致病例组合指数(case mix index, CMI)异常偏高，典型的如肾移植。又比如某些短期内病死率较高的疾病,因其大量病例在短时间内死亡,仅少数病例存活并消耗大量费用,故平均住院日少、费用低,导致CMI异常偏低,譬如嗜血细胞综合症。同样的,DRGs对于疑难病的诊断过程也难以充分体现,尤其是当最终诊断结果并非花费医疗费用较多的疾病时,其明确诊断过程中所进行的检查和治疗可能被DRGs系统认为是不必要的消耗。上述问题在样本量较少时往往更加凸显。
1.2 诱导简单问题复杂化
在当下DRGs被广泛应用、CMI被高度重视、DRGs付费模式快速推进的情况下,医疗机构和个人对于提高CMI的主动性较高,而用提高收治病人病情严重程度来提高CMI的方式在实质上是伪命题,因为在不考虑拒收病人的情况下,事实上大部分医疗机构并不具备选择收治病人病情严重程度的能力,其收治病种情况由医院能力定位以及许多复杂社会因素所决定。因此在这样的情况下,DRGs评价不可避免地诱导临床医师做出收费较高的诊断,采取费用更高的术式,甚至有意或无意地放任并发症的发生。即便假定所有医务人员均遵从基本的职业道德,这种诱导倾向仍然是不可忽视的。
1.3 无法反映突破性的技术创新
特定DRG组别的权重是基于一定时代、地域条件下所确定的,反映特定环境下的诊疗行为性价比。但如果在某个专业领域内出现了具有突破性的新技术时,这种性价比就被完全打破了,此时需要在DRGs系统中对新技术进行补偿或修正。而这种补偿和修正往往是滞后的,这可能间接导致新技术推广受阻。
1.4 对普遍性问题缺乏约束
DRGs系统中依据相对权威的大数据对病组的费用消耗、时间消耗设定有标杆值,据此计算得出特定部门内的时间与费用消耗指数,以1为标杆值,大于1代表其相应消耗高于标杆水平。这种方式只能规范消耗过高的科室向业界平均水平靠拢,但对于行业性的费用过高问题却无能为力。
2 分组器规则所致的问题
2.1分组器规则不完善
分组器规则是DRGs系统运作的核心,其制定是一项极其复杂而专业的系统工程,其中难以避免出现一些不完善的地方。笔者在工作中发现,CN-DRGs(2015版)系统中将部分涉及消化内镜下活检术的病历分入手术DRG组,导致其病组权重异常增高,而在后续版本更新中,这一问题得以修正,使得消化内科的DRGs相关数据在版本更新前后出现较大波动。此类问题往往产生较大范围的影响,对DRGs数据整体的客观性产生了一定影响。
2.2利用分组器规则导致的数据偏差
由于DRGs数据完全依赖病案首页,而病案首页编码员不可能具备所有专科的医学知识,导致一些利用分组器规则致使DRGs数据偏差的情况难以避免。如痔相关手术的首页填写时,某些临床医师有意或无意将直肠黏膜环切术填写为直肠黏膜切除术,导致病历分入小肠、大肠、直肠的大手术组,病组权重明显超出病种本身的难度,经查阅相关文献及相关病例手术记录,直肠黏膜切除术特指在直肠黏膜恶变等情况下的手术。而此类病例正确手术名称应为痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH),更正手术名称后进入的DRGs组别为肛门及消化道造口手术,符合病例实际情况。此类问题专业性强,也非分组器漏洞,且在各个专科领域广泛存在,专业诊断编码员也难以识别和更正,需要专业临床医师来判别。
3 其他问题
3.1传统评价方式与DRGs病组评价的差异
亚专科细分的差异化使得DRGs评价在某些特定情况上难以发挥作用,如同级别两家医院的胃肠外科,一个科室收治病种侧重于结肠手术,另一个以胃手术为主,则其疾病谱差异影响直接CMI,进而影响到其时间及费用消耗指数,此时不能简单用CMI等数据进行比较,而应进行同类病组的比较。又如对于医院的评价比较也因不同医院的科室设置权重不同而存在一定的不合理性,如笔者所在医院因皮肤科专业国内知名,皮肤科病床数在全院的占比明显高于同级别其他综合性医院,而在DRGs系统中皮肤科相关病组权重普遍较低,因此导致我院整体CMI相较同级别医院处于劣势。上诉问题说明DRGs评价与传统评价方式的对比单元并不一致,单一将DRGs评价标准应用于传统评价体系内的方式具有一定局限性。
3.2 DRGs对于特殊科室难以评价
如重症医学科病房,因其属于被动型、保障性科室,收治病种差异及波动较大,而收治例数却较少,故其CMI、时间消耗指数、费用消耗指数及中低风险死亡率波动较大;又如特需病房、高干病房以及具有单间的产科病房,其特殊收费会导致费用消耗指数异常升高,DRGs评价作用被干扰。
3.3 医疗政策影响DRGs运作
门诊与住院医保政策差异直接影响DRGs。比如某些地方医保政策对于收住院之前产生的门诊费用予以报销,而某些地方则无此政策,这直接影响了住院患者的诊疗费用,还导致住院期间某些必要检查前移至门诊,影响DRGs时间及费用消耗评价;又比如单病种管理及临床路径对医生的约束作用会直接影响首页诊断填写、医疗行为及出院天数,各地域、各医疗机构对此方面要求的区别会直接对DRGs评价造成多方面的影响。
3.4 DRGs应用与绩效管理的问题
DRGs是从患者的角度出发来评价医生或医疗机构的产能、效率和质量安全,而不直接考察医生或医疗机构物力、人力和时间成本的消耗,且其应用于月度绩效管理时存在月度DRGs入组例数相对不足、统计学意义较低的问题,其单独应用于医院绩效管理存在一定问题。故有报道指出,DRGs联合RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)能够更好地实现医院绩效管理的科学性和公平性,因此DRGs不宜单独应用于医生绩效评价。
4 对策与总结
针对上述问题,笔者认为应从宏观到微观的多个方面思考对策：
一是国家层面应积极促进DRGs分组器版本的尽早统一。
二是对于DRG权重的设定应视地域、医院等级等因素区别制定,管理部门还应明确DRG权重设定时的基础数据要求,比如规定纳入医院的数量、各DRG组入组病例数等均不应低于特定数量,同时应考虑同级别其他地区DRG权重设置情况,以此保证本地化的DRGs权重设定在合理范围,在条件许可的地区还应鼓励DRG权重设定的统一。
三是应加强DRGs数据质量控制工作,更多地引入各专业医疗专家对DRGs数据及其对应医疗行为进行长效督查,防止由于DRGs医保付费政策引起的不合理诊疗行为。
四是应重视医疗技术进步与DRGs之间的关系,在DRGs系统中对确实有效的、先进的新技术进行适当引导和补偿。
五是对于DRGs在医疗质量、专科评价、绩效管理等方面的应用持谨慎态度,避免DRGs万能论。
综上所述,DRGs的根本出发点和着眼点在于患者的住院费用,其在医疗质量安全、医院运营管理、医院绩效管理等方面的应用具有传统统计数据所不具备的独特优势。但是,没有任何一种评价方式是绝对公平而完美的,DRGs也存在一定局限性,其在医保支付以外的衍生应用中存在着一定的问题。随着我国医改的不断推进,医疗服务定价市场化的逐步放开,如何正视和应对上述问题是对我国本土化DRGs系统不断优化和现代医院管理模式改革提出的挑战。
编辑：刘恩锐
